Fimoz və penis dərisinin digər anomaliyaları

Penisin prepusiumu (pülük, sünnət dərisi) həm azyaşlı oğlan uşaqlarının valideynləri, həm də həkimlər üçün tez-tez narahatlıq mənbəyi olur və halların təxminən 10%-ində tibbi məsləhət üçün müraciət edilir. Sünnət dərisinin bəzi patoloji anomaliyaları mövcud olsa da, bunlar əslində olduqca nadirdir və fizioloji variasiyalardan və ya normal inkişaf mərhələlərindən fərqləndirilməlidir. Bu bölmədə normal inkişaf, onun variasiyaları və müalicə tələb edən anormal sünnət dərisinin necə ayırd ediləcəyi, eləcə də müxtəlif müalicə variantları vurğulanır.

Terminologiya, epidemiologiya və patofiziologiya

Doğuş zamanı oğlan uşaqlarının yalnız 4%-ində sünnət dərisi geri çəkilə bilir. Yenidoğulmuşların 42%-ində isə qlansın ucu vizual olaraq görünmür. Həyatın ilk ilinin sonunda sünnət dərisinin qlandulyar tacın (corona) arxasına çəkilməsi oğlanların təxminən 50%-ində mümkün olur; bu göstərici üç yaşında 89%-ə qədər artır.

Sünnət dərisinin geri çəkilə bilməməsi ağrılı ereksiyalar və ya balanit kimi simptomlar olmadıqda, əksər hallarda müalicə tələb etməyən fizioloji mərhələ hesab olunur.

Fimoz

Fimoz zamanı sünnət dərisinin qlans penis üzərindən geri çəkilə bilməməsi prepusiumdakı dar halqa ilə əlaqədardır. Bu halqanın tədricən genişlənməsinə kömək edən amillər kimi histoloji dəyişikliklər, hormonal faktorlar və ereksiyalar zamanı dartılma irəli sürülür.

Ereksiyalar antenatal dövrdə belə baş versə də, əgər sünnət dərisi nisbətən uzundursa, bu ereksiyalar onu kifayət qədər dartmaya bilər və nəticədə nisbi fimoz uzun müddət davam edə bilər.

Fimozun təbii gedişatına dair epidemioloji tədqiqatlar aparmaq çətindir, çünki nəticələrə subyektlərin bir qisminin müalicə olunması (sünnət edilməsi) təsir göstərə bilər. Buna baxmayaraq, fimozun rastgəlmə tezliyi 5–13 yaşlı uşaqlarda 9–20%, 16–18 yaşlı oğlanlarda isə cəmi 1% təşkil edir.

Prepusial bitişmələr (Sinexiyalar)

Sünnət dərisinin geri çəkilməməsinin digər səbəbi sünnət dərisinin qlansa yapışmalarıdır (adheziyalar) və bu vəziyyət fimozdan fərqləndirilməlidir. Adətən bitişmələr olduqda qismən geri çəkilmə mümkündür və meatus (sidik kanalının xarici dəliyi) vizualizasiya edilə bilir.

Adheziyalar müxtəlif müddət davam edən fizioloji fenomendir və fimoz olmayan 6–7 yaşlı uşaqların 63%-ində, 16–17 yaşlı oğlanların isə 3%-ində müşahidə olunur.

Daxili prepusiumun qlansdan tədricən ayrılması epitel qalıqlarının (smeqma) toplanması ilə əlaqədardır və penis ereksiyaları bu prosesə kömək edir. Bu zaman smeqma düyünlər şəklində toplanaraq kistalarla səhv salına bilər. Smeqma azad olduqda, xüsusilə sidiklə qarışdıqda, irinli axıntıya bənzəyə bilər. Müvəqqəti fokal eritema müşahidə oluna bilər. Digər infeksiya əlamətləri olmadıqda bu vəziyyət balanitlə qarışdırılmamalıdır.

Qlans ilə daxili prepusium arasındakı adheziyalar aradan qalxdıqdan sonra, xüsusilə prepusiumun açılışı hələ də nisbətən dar olduqda, sidik ifrazı zamanı sünnət dərisinin şişməsi (balonlaşma) müşahidə edilə bilər. Balonlaşma sidik axınının obstruksiyasının göstəricisi deyil və urofloumetriya nəticələrinin normal olduğu göstərilmişdir. Buna görə də balonlaşma fizioloji mərhələ hesab edilə bilər və yalnız (təkrarlanan) balanit hallarında problem kimi qiymətləndirilməlidir.

Parafimoz

Parafimoz zamanı sünnət dərisi geri çəkilmiş vəziyyətdə qalır və qlansı örtəcək şəkildə yenidən aşağı qaytarıla bilmir. Uşaqlarda daha çox manipulyasiya nəticəsində yaranır və rastgəlmə tezliyi 0,2% kimi aşağıdır.

Nisbi fimoz olduqda parafimoz riski daha yüksəkdir. Geri çəkilmiş prepusiumdakı dar halqa sulcus səviyyəsində penisin gövdəsini sıxa bilər ki, bu da qlansın və geri çəkilmiş sünnət dərisinin ödeminə səbəb ola bilər. Qan dövranının pozulması prepusiumun, son mərhələdə isə qlansın nekrozuna gətirib çıxara bilər.

Parafimoz təcili müalicə tələb edən təxirəsalınmaz tibbi vəziyyətdir.

Balanit / balanopostit

Balanopostit qlansın (balanit) və/və ya sünnət dərisinin (postit) qızartı və şişkinliyi, bəzən irinli axıntı ilə xarakterizə olunur. Bu vəziyyət sünnət dərisi altında sidik damcılarının qalmasına bağlı lokal qıcıqlanma ilə qarışdırılmamalıdır.

Balanopostit sünnət olunmamış oğlan uşaqlarının təxminən 6%-ində müşahidə olunur.

Balanitis xerotica obliterans (BXO)

Balanitis xerotica obliterans (BXO) ağrısız, xroniki iltihabi xəstəlikdir və qlansı, sünnət dərisini, meatusu və uretranı əhatə edə bilər. Bu xəstəlik lichen sclerosus et atrophicus-un genital formasıdır.

BXO çapıqlaşmaya, fimoza və uretral axım problemlərinə səbəb ola bilər. Tibbi səbəblərlə sünnət olunan uşaq və yeniyetmələrin sünnət dərilərinin histoloji müayinəsində halların 35–53%-ində BXO əlamətləri aşkar edilmişdir; 10 yaşdan kiçik oğlan uşaqlarında bu göstərici 17% təşkil edir.

Gizli penis

Gizli penisin bir neçə növü mövcuddur və bunlar korporal cisimlərin ölçüsünün anormal olduğu mikropenis və ya afalliya kimi həqiqətən kiçik penis formalarından fərqləndirilməlidir.

Gömülmüş (buried) penis və meqaprepusium penisin dərisinin gövdə ətrafında anormal şəkildə bükülməsi ilə xarakterizə olunan anadangəlmə anomaliyalardır. Prepusiumun açılışı dar ola və adi fimoza bənzər geri çəkilməni çətinləşdirə bilər, lakin normal da ola bilər. Bəzən gömülmüş penis prepubik yağ toxumasının anormal paylanması nəticəsində yaranır və böyümə və ya çəki azalması ilə öz-özünə aradan qalxa bilər.

Pərdəli penis (webbed penis) zamanı penoskrotal bucaq skrotumun penisin ventral hissəsinə yüksək səviyyədə birləşməsi səbəbindən anormal olur.

Həbs olunmuş penis (trapped penis) gömülmüş penisin yatrogen formasıdır və sünnət zamanı həddindən artıq dərinin rezeksiyası nəticəsində yarana bilər.

Təsnifat və diaqnostik qiymətləndirmə

Hansı halların müalicə tələb etdiyini müəyyən etmək üçün fimoz fizioloji və patoloji tiplərə bölünməlidir. Fizioloji fimoz adətən müdaxiləsiz olaraq zamanla aradan qalxır, patoloji fimoz isə öz-özünə keçməyə bilər.

Fizioloji fimozda çapıqlaşma əlaməti olmur və geri çəkilmə zamanı daxili prepusium dar halqadan çölə doğru çıxıntı şəklində görünür (“pouting”). Patoloji və ya ikincili fimozda isə çapıqlaşma mövcuddur; dar halqa fibroz, çox vaxt ağ rəngli və qalınlaşmış olur və daxili prepusiumun çölə çıxması müşahidə edilmir. BXO patoloji fimozun xüsusi formasıdır.

Yapışmaların, fimozun və parafimozun diaqnozu yalnız fiziki müayinə ilə qoyulur və bu müayinə fizioloji variasiyaları patoloji anomaliyalardan ayırmağa imkan verir. Prepusium geri çəkilmirsə və ya yalnız qismən geri çəkilirsə və qlans üzərindən geri çəkildikdə daraldıcı halqa müşahidə edilirsə, sünnət dərisinin eni ilə qlansın diametri arasında uyğunsuzluq olduğu qəbul edilməlidir.

Daralmış sünnət dərisinə əlavə olaraq, daxili prepusium qlansa və/və ya qısa frenuluma (frenulum breve) yapışıq ola bilər.

BXO histopatoloji diaqnozdur, çünki klinik olaraq BXO-nu sadə patoloji fimozdan ayırmaq (xüsusilə təcrübəsiz müşahidəçi üçün) çətin ola bilər. Rezeksiya edilmiş sünnət dərisinin histopatoloji müayinəsi izləmə (follow-up) baxımından mühüm nəticələrə malik olduğuna görə əsaslandırılmış hesab edilir.

Gömülmüş penisdə penis gövdəsi (şaft) baxış zamanı qısa görünsə də, palpasiyada normal uzunluqdadır. Meqaprepusiumda isə şaft normal görünə və ya gömülmüş penisi xatırlada bilər. Diaqnoz əsasən sidik ifrazı zamanı penisin görünüşünə əsasən qoyulur.

Sidik ifrazı zamanı gövdə ilə daxili prepusium arasındakı genişlənmiş boşluğun sidiklə dolması bütün penisin şişməsinə səbəb olur. Meqaprepusium adi fimozdan fərqləndirilə bilər; adi fimozda yalnız penisin ucu balonlaşa bilər. Valideynlərin sidik ifrazı zamanı penisin görünüşünü əks etdirən foto və ya video material təqdim etməsi diaqnoz qoyulmasını asanlaşdıra bilər.

Müalicə

Gigiyena

Prepusium (sünnət dərisi) asanlıqla geri çəkilməyənə qədər təmizləmə məqsədilə zorla geri çəkilməməlidir. Dar sünnət dərisinin zorla geri çəkilməsi çapıqlaşmaya və nəticədə ikincili patoloji fimoza səbəb ola bilər.

Parafimozun qarşısını almaq üçün geri çəkilmiş prepusium mütləq şəkildə yenidən qlans üzərinə qaytarılmalıdır. Sünnət dərisi geri çəkilə bildikdən sonra çimərkən müntəzəm olaraq geri çəkilə bilər və cinsi yetkinlik dövründən etibarən gigiyenik səbəblərlə bu, zəruri hesab olunur.

Smeqma istehsalı adətən pubertat dövründə artır və bu, əksər oğlanlarda sünnət dərisinin geri çəkilə bildiyi yaş dövrünə təsadüf edir.

Konservativ / medikamentoz müalicə

Müşayiət edən urogenital anomaliyalar olmadıqda, fizioloji fimoz və prepusial bitişmələr müalicə tələb etmir. İlkin patoloji fimoz üçün konservativ medikamentoz müalicə etibarlı seçim hesab olunur.

IV sinif kortikosteroid preparatları plasebo və mexaniki gərməyə (dartmaya) nisbətən daha effektivdir. Topikal (yerli) kortikosteroidlər (0,05–0,1%) gündə iki dəfə, 4–8 həftə tətbiq edilə bilər və uğur nisbəti 80%-dən yüksəkdir. Daha zəif kortikosteroidlərin də oxşar effektivlik göstərə bildiyi nəşrlər mövcuddur. Təkrarlanma ehtimalı 17%-ə qədər ola bilər.

Topikal kortikosteroidlərin effektivliyi düzgün tətbiqdən asılıdır; preparat yüngül geri çəkilmə ilə birbaşa dar halqa üzərinə çəkilməlidir. Müalicə bitdikdən sonra təkrarlanmanın qarşısını almaq üçün prepusiumun gündəlik geri çəkilməsi tövsiyə olunur.

Fimozun bütün növləri kortikosteroid müalicəsinə cavab verə bilsə də, patoloji fimozda uğur nisbəti daha aşağı ola bilər. BXO şübhəsi olduqda dermatoloqa müraciət edilməsi məsləhət görülür.

Topikal kortikosteroidlərin sistemik yan təsiri yoxdur; qanda kortizol səviyyəsi müalicə olunmayan qrupla müqayisədə fərqlənmir. Lokal kortikosteroid müalicəsi hipotalamo-hipofizar-adrenal oxu təsir etmir.

Lakin müalicə həddindən artıq uzun müddət davam etdirilərsə və ya çox miqdarda preparat istifadə olunarsa, dəridə lokal atrofiya və həssaslıq yarana bilər. Ümumiyyətlə, məlhəmlərlə müqayisədə kremlər daha çox quruluq və qıcıqlanmaya səbəb ola bilər.

Sünnət dərisinin qlansa olan adheziyaları kortikosteroid müalicəsinə cavab vermir.

Cərrahi müalicə

Mədəni, dini və ya gigiyenik səbəblərlə aparılan rutin sünnət kimi qeyri-tibbi göstərişlər bu bölmədə müzakirə edilmir.

Fimoz üçün cərrahi göstərişlərə təkrarlayan balanopostit və ya simptomatik, konservativ müalicəyə cavab verməyən fimoz daxildir. Sidik ifrazı zamanı sünnət dərisinin sadə balonlaşması öz-özlüyündə cərrahi göstəriş deyil.

Simptomsuz fimoz hallarında sünnət üçün bir neçə nisbi göstəriş irəli sürülmüşdür. Yuxarı sidik yollarının anomaliyaları olan və sidik yolu infeksiyası (SYİ) riski yüksək olan uşaqlarda SYİ riskini azaltmaq məqsədilə sünnət aparıla bilər. Sünnət həm uropatojen, həm də qeyri-uropatojen bakteriyaların kolonizasiyasını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

Bununla belə, kortikosteroid müalicəsi ilə fimozun aradan qaldırılması da oxşar nəticələr verə bilər, çünki bu yanaşma sünnət olunmamış körpələrdə təkrarlanan SYİ hallarının azalması ilə əlaqələndirilmişdir (uşaqlarda sidik yolu infeksiyalarına dair 3.10-cu fəsilə və vezikoureteral reflüksə dair 3.15-ci fəsilə baxın).

Penis xərçənginin profilaktikası məqsədilə rutin neonatal sünnət tövsiyə edilmir. Metaanaliz fimoz anamnezi olmayan sünnət olunmamış xəstələrdə penis xərçəngi riskinin artmasını göstərməmişdir.

Uşaqlarda fimozun cərrahi müalicə üsulunun seçimi baxıcıların üstünlüklərindən asılıdır və preputioplastika və ya sünnət şəklində ola bilər. Preputioplastikanın məqsədi prepusiumu qoruyaraq sünnət dərisinin çevrəsini genişləndirmək və tam geri çəkilməni təmin etməkdir. Bu məqsədlə müxtəlif cərrahi texnikalar təsvir edilmişdir: dorsal kəsik, yarım sünnət, trident prepusial plastika, iki Z-plastikanın kombinasiyası və Y-plastika.

Preputioplastikanın əsas çatışmazlığı fimozun təkrarlanma riskinin mövcud olmasıdır.

Sünnət zamanı prepusium tam şəkildə rezeksiya edilir. Sünnət üçün əks-göstərişlərə kəskin lokal infeksiya və penisin anadangəlmə anomaliyaları — xüsusilə hipospadias, gömülmüş penis və meqaprepusium, epispadias və anadangəlmə penil əyriliklər — daxildir, çünki prepusium sonradan rekonstruktiv prosedurlar üçün tələb oluna bilər.

Fimozun cərrahi korreksiyası zamanı digər yanaşı problemlər də eyni seansda aradan qaldırılmalıdır: prepusial adheziyalar ayrılır, mövcud frenulum breve frenulotomiya ilə korreksiya edilir və meatus kalibrlənir; zərurət olduqda meatoplastika əlavə olunur.

Parafimozun müalicəsi

Parafimozun müalicəsi ilkin olaraq ödemli toxumanın manual kompressiyası və ardınca daralmış sünnət dərisinin qlans üzərinə geri qaytarılmasına cəhd edilməsindən ibarətdir.

Bu manevr uğursuz olduqda, daraldıcı halqanın dorsal kəsiyi icra edilməlidir. Kəskin vəziyyət aradan qaldırıldıqdan sonra parafimozun təkrarlanma riskini artıran anatomik anomaliyaların korreksiyası məqsədilə əlavə müalicə tövsiyə olunur.

Xəstələr və valideynlər sünnət dərisi geri çəkildikdən sonra onun düzgün şəkildə yerinə qaytarılmasının parafimozun qarşısının alınmasında mühüm olduğu barədə maarifləndirilməlidir.

Fəsadlar

Sünnətdən sonrakı fəsadların rastgəlmə tezliyi müxtəlif mənbələrdə 0–30% arasında dəyişir. Hung və həmkarları yenidoğulmuş olmayan uşaqlarda beş illik izləmə müddətində 2,9% fəsad qeydə almışdır; bunların 2,2%-i erkən dövrdə (sünnətdən sonrakı ilk 30 gün ərzində) baş vermişdir.

Fəsadlara sağalmayan yaralar, qanaxma, yara infeksiyası, meatal stenoz, artıq dəri qalığı, qeyri-qənaətbəxş kosmetik nəticə və həbs olunmuş penis daxildir.

Sünnətdən sonrakı meatal stenozun rastgəlmə tezliyi BXO diaqnozu təsdiqlənmiş oğlanlarda, BXO olmayan fimoz səbəbilə sünnət olunanlarla müqayisədə daha yüksəkdir (20%-ə qarşı 6%). Ümumilikdə, tibbi şəraitdə və təcrübəli mütəxəssislər tərəfindən icra edildikdə sünnətin fəsad riski aşağı hesab olunur.

İzləmə

Hər hansı prepusial cərrahi müdaxilədən sonra erkən dövrdə — əməliyyatdan 4–6 həftə sonra — nəzarət müayinəsi aparılmalıdır.

BXO hallarında uzunmüddətli izləmə zəruridir və bu prosesə dermatoloqun cəlb edilməsi məqsədəuyğundur. Balanitis xerotica obliterans sünnətdən sonra oğlan uşaqlarının 20%-ə qədərində meatal patoloji, xüsusilə meatal stenoz ilə əlaqələndirilmişdir.

Bu bölmə Avropa uşaq urologiyası cəmiyyətinin kliniki rəhbərliklərdən tərcümədir.

https://uroweb.org/guidelines/paediatric-urology

Digər referanslar

Osborn, L.M., et al. Hygienic care in uncircumcised infants. Pediatrics, 1981. 67: 365.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7243473/

Herzog, L.W., et al. The frequency of foreskin problems in uncircumcised children. Am J Dis Child, 1986. 140: 254.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3946358/

Gairdner, D. The Fate of the Foreskin: A Study of Circumcision. Obstet Gynecol Surv., 1950. Oct;5(5). 699.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15408299/

Oster, J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child, 1968. 43: 200.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5689532/

Babu, R., et al. Ballooning of the foreskin and physiological phimosis: is there any objective evidence of obstructed voiding? BJU Int, 2004. 94: 384.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15291873/

Clifford, I.D., et al. Paediatric paraphimosis. Emerg Med Australas, 2016. 28: 96.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26781045/

Morris, B.J., et al. Penile Inflammatory Skin Disorders and the Preventive Role of Circumcision. Int J Prev Med, 2017. 8: 32.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28567234/

Jayakumar, S., et al. Balanitis xerotica obliterans in children and its incidence under the age of 5 years. J Pediatr Urol, 2012. 8: 272.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21705275/

Li, J., et al. Underestimation of genital lichen sclerosus incidence in boys with phimosis: results from a systematic review. Pediatr Surg Int, 2018. 34: 1245.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30264374/

Celis, S., et al. Balanitis xerotica obliterans in children and adolescents: a literature review and clinical series. J Pediatr Urol, 2014. 10: 34.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24295833/

Shalaby, M., et al. Megaprepuce: a systematic review of a rare condition with a controversial surgical management. Pediatr Surg Int, 2021. 37: 815.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33760967/

McGregor, T.B., et al. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Phys, 2007. 53: 445.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17872680/

Nguyen, A.T.M., et al. Balanitis xerotica obliterans: an update for clinicians. Eur J Pediatr, 2020. 179: 9.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31760506/

Kuehhas, F.E., et al. Incidence of balanitis xerotica obliterans in boys younger than 10 years presenting with phimosis. Urol Int, 2013. 90: 439.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23296396/

Management of Abnormalities of the External Genitalia in Boys, Lane S. Palmer & Jeffrey S. Palmer, Editors. 2021, Campbell-Walsh Urology.
https://doctorlib.info/urology/urology/146.html

Moreno, G., et al. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database Syst Rev, 2014. 2014: CD008973.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25180668/

ter Meulen, P.H., et al. A conservative treatment of phimosis in boys. Eur Urol, 2001. 40: 196.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528198/

Elmore, J.M., et al. Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3 years. J Urol, 2002. 168: 1746.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352350/

Zavras, N., et al. Conservative treatment of phimosis with fluticasone proprionate 0.05%: a clinical study in 1185 boys. J Pediatr Urol, 2009. 5: 181.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19097823/

Chamberlin, J.D., et al. Randomized open-label trial comparing topical prescription triamcinolone to over-the-counter hydrocortisone for the treatment of phimosis. J Pediatr Urol, 2019. 15: 388.e1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31130504/

Reddy, S., et al. Local steroid therapy as the first-line treatment for boys with symptomatic phimosis – a long-term prospective study. Acta Paediatr, 2012. 101: e130.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22103624/

Ghysel, C., et al. Long-term efficiency of skin stretching and a topical corticoid cream application for unretractable foreskin and phimosis in prepubertal boys. Urol Int, 2009. 82: 81.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19172103/

Sridharan, K., et al. Topical corticosteroids for phimosis in children: a network meta-analysis of randomized clinical trials. Pediatr Surg Int, 2021. 37: 1117.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33991205/

Golubovic, Z., et al. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol, 1996. 78: 786.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976781/

Pileggi, F.O., et al. Is suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal axis significant during clinical treatment of phimosis? J Urol, 2010. 183: 2327.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20400146/

Wiswell, T.E. The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics, 2000. 105: 860.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742334/

Hiraoka, M., et al. Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection. Pediatr Int, 2002. 44: 658.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12421265/

To, T., et al. Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-tract infection. Lancet, 1998. 352: 1813.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9851381/

Ellison, J.S., et al. Neonatal Circumcision and Urinary Tract Infections in Infants With Hydronephrosis. Pediatrics, 2018. 142.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29880703/

Ladenhauf, H.N., et al. Reduced bacterial colonisation of the glans penis after male circumcision in children – a prospective study. J Pediatr Urol, 2013. 9: 1137.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23685114/

Chen, C.J., et al. The use of steroid cream for physiologic phimosis in male infants with a history of UTI and normal renal ultrasound is associated with decreased risk of recurrent UTI. J Pediatr Urol, 2019. 15: 472.e1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31345734/

Larke, N.L., et al. Male circumcision and penile cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control, 2011. 22: 1097.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21695385/

Pedersini, P., et al. “Trident” preputial plasty for phimosis in childhood. J Pediatr Urol, 2017. 13: 278.e1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28359779/

Benson, M., et al. Prepuce sparing: Use of Z-plasty for treatment of phimosis and scarred foreskin. J Pediatr Urol, 2018. 14: 545.e1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29909192/

Miernik, A., et al. Complete removal of the foreskin—why? Urol Int, 2011. 86: 383.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21474914/

Thompson, H.C., et al. Report of the ad hoc task force on circumcision. Pediatrics, 1975. 56: 610.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1174384/

American Academy of Pediatrics: Report of the Task Force on Circumcision. Pediatrics, 1989. 84: 388.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2664697/

Anand, A., et al. Mannitol for paraphimosis reduction. Urol Int, 2013. 90: 106.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23257575/

DeVries, C.R., et al. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology, 1996. 48: 464.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8804504/

Weiss, H.A., et al. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol, 2010. 10: 2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20158883/

Hung, Y.C., et al. A Longitudinal Population Analysis of Cumulative Risks of Circumcision. J Surg Res, 2019. 233: 111.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30502236/

Pradhan, A., et al. 10 Years’ Experience in Balanitis Xerotica Obliterans: A Single-Institution Study. Eur J Pediatr Surg, 2019. 29: 302.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30130825/

Homer, L., et al. Meatal stenosis in boys following circumcision for lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). J Urol, 2014. 192: 1784.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24992332/